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Referentenentwurf zum Präventionsgesetz 2007

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Doch noch Chancen für ein Präventionsgesetz 2008?

Notiz Präventionsgesetz

Von Professor Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz

Medizinische Hochschule Hannover,
Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover

Eckpunkte für einen Neuanlauf zu einem Präventionsgesetz in der laufenden Legislaturperiode

Angesichts der divergierenden politischen Ausgangspositionen zur Umsetzung des von der jetzigen Koalition beschlossenen Vorhabens eines Präventionsgesetzes besteht erneut die Gefahr eines Scheiterns.

Die hier vorgestellten Eckpunkte könnten einen Weg aufzeigen, der dem für die gesundheitliche Lage der Bevölkerung eminent bedeutsamen Präventionsgesetz doch noch in dieser Legislaturperiode einen erfolgversprechenden Rahmen geben könnte.

Ausgangspunkt der Überlegungen ist eine Regelungskonzentration auf § 20 SGB V zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung im Präventionsbereich.

Vorgeschlagen werden:

1. Im § 20 SGB V wird verbindlich der jetzige Ausgabenbetrag von 2,74 EUR auf ca. 3,00 EUR pro Versicherten und Jahr angehoben und zugleich eine Quotierung hin-sichtlich seiner Verwendung festgelegt: 
   Davon sind für Verhaltensprävention 40 %, für Betriebliche Gesundheitsförderung
   30 % und für Prävention in Lebenswelten (außerbetriebliche Setting-Ansätze) 30 % vorzusehen.
   Dabei soll der Grundsatz gelten, dass nicht verausgabte Mittel nicht verfallen, sondern bei den Krankenkassen thesauriert und für zukünftige Modellvorhaben verwendet werden müssen.
2. Die Gesetzlichen Krankenkassen beschließen - in Anlehnung an den bisherigen Satz 3 des §20 SGB V- unter Einbeziehung von Empfehlungen eines neuen nationalen Präventionsrates (Vergleich Punkt 4) prioritäre Handlungsfelder und Kriterien für Leistungen, insbesondere hinsichtlich Bedarfen, Zielgruppen und Zugangswegen, Inhalten und Methodik; sie einigen sich ferner auf Verfahren zur Förderung und unbürokratischen Finanzierung entsprechender Projekte; dabei soll das Verfahren bei Projekten in Lebenswelten unbürokratisch derart ausgestaltet werden, dass je Lebenswelt ein einheitlicher Ansprechpartner auf der Kassenseite festgelegt wird. Die Krankenkassen beschließen ferner Grundsätze der Qualitätssicherung und der Dokumentation.
3. Bei der Finanzierung von Projekten für Lebenswelten soll der Grundsatz gelten, dass die beteiligten antragstellenden Stellen einen Eigenanteil leisten.
4. Errichtung eines „Nationalen Präventionsrates“.
   Es wird der Vorschlag der Einrichtung eines nationalen Rates für Prävention aufgegriffen. Ihm sollen die an der Prävention Beteiligten (gesetzliche Krankenkassen, Bundesministerien, Länder und Kommunen) angehören sowie unabhängiger Sachverstand darin vertreten sein. Seine Aufgaben sind: Erarbeitung von Rahmenempfehlungen zu Zielen, Durchführung, Koordination und Qualitätssicherung der Prävention, die Vorlage eines 2 jährlichen Präventionsberichtes an den Deutschen Bundestag und den Bundesrat und die Formulierung präventionspolitischer Empfehlungen an die Bundesregierung und den Gesetzgeber. Seine Empfehlungen und Vorschläge sollen sich auch auf die Initiierung und Durchführung nationaler Präventionskampagnen erstrecken.

Fassung aufgrund der Diskussion auf dem Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit am 04.06.2008.

Vermerk zur Sitzung der AG Präventionsgesetz
am 25. Juni 2008 im Büro für Gesundheit und Prävention

mit Annette Widmann-Mauz MdB,
Gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion

„Kompromisslinien der Union beim Präventionsgesetz“

Die bisherigen Anstrengungen für einen Neuanlauf zum Präventionsgesetz sind an doch sehr unterschiedlichen Vorstellungen hinsichtlich

• der benötigten finanziellen Mittel und deren Verteilung

sowie

• der Organisationsstrukturen

gescheitert.

Die CDU/CSU-Bundestagsfraktion bekennt sich zu einer Stärkung der Prävention sowie zum Vorhaben eines Präventionsgesetzes gemäß Koalitionsvertrag, allerdings müsste ein solches Gesetz deutlich mehr Vorteile für die Prävention aufweisen als der jetzige Status Quo.

Grundlage der weiteren inhaltlichen Diskussion ist eine „Notiz Präventionsgesetz“ (siehe Anlage) von Prof. Dr. F.W. Schwartz (Medizinische Hochschule Hannover). Dieses Papier ist am 04.Juni 2008 im Rahmen des Hauptstadtkongresses Medizin und Gesundheit in Berlin öffentlich vorgestellt und diskutiert worden. Kurz gesagt verfolgt es das Ziel, relativ große Streitpunkte beim Präventionsgesetz auszuklammern und mit einem auf die GKV fokussierten Vorschlag zumindest einen kleinen Baustein für eine spätere (größere) Gesamtlösung zu liefern. Im Weiteren wird hierauf ausdrücklich Bezug genommen.

Aus Sicht der Union ist zu dem Schwartz-Papier folgendes anzumerken:

1. Präventionsrat
   Die vorgeschlagene Zusammensetzung des Präventionsrates ist mit Ausnahme des Verzichts auf die Beteiligung der Länder grundsätzlich in Ordnung. Bei der Frage nach der „Verbindlichkeit der Ziele“ jedoch müsste einer Selbstverpflichtung der Beteiligten der Vorzug eingeräumt werden.
2. Finanzielle Mittel / Quotierung
   Die vorgeschlagenen 3,00 EUR pro Versicherten und Jahr sind vertretbar. Die vorgesehene Quotierung (40/30/30 Prozent) bringt möglicherweise einige Schwierigkeiten mit sich, da viele Kassen erfolgreiche Projekte (betriebliche und individuelle Prävention) nicht fortführen könnten.
   Eine Mindestquotierung für den Bereich Setting wäre zwar denkbar, allerdings müsste die Höhe noch einmal überdacht werden. Die im Schwartz-Papier vorgeschlagenen 1,00 EUR (= 30 Prozent) sind jedenfalls nicht von heute auf morgen realisierbar, daher müssten auf jeden Fall großzügige Übergangsfristen vorgesehen werden. Von einer festen Quotierung der Betrieblichen Gesundheitsförderung und der individuellen Prävention sollte Abstand genommen werden.
3. Landesebene: Aufgaben / Finanzen / Beteiligungen
   Aus Sicht der Union sollten Landesarbeitsgemeinschaften, die z.T. bereits bestehen, mit der Koordinierung der Präventionsaktivitäten betraut werden. Zudem sollten sie die Möglichkeit haben, bundesweite Präventionsziele bedarfsgerecht und landesspezifisch „feinzusteuern“. Eine Einbeziehung der regionalen Knoten der GKV bietet sich an. Sie können auch Anlaufstelle für Anträge aus den Lebenswelten und deren Vermittlung sein.
   Wie auch immer geartete Fondslösungen sind abzulehnen, Versichertengelder haben in der Entscheidungshoheit der Versicherungen zu bleiben.
4. Ko- Finanzierung im Bereich Lebenswelten
   Aus Sicht der Union gelten Präventionsmaßnahmen der Kassen im Bereich Lebenswelt erst dann als „erbracht“, wenn Ko- Finanziers gefunden worden sind. Hier kommen vor allem in Betracht: Länder, Kommunen, Renten- und Pflegeversicherung.
5. Nicht verausgabte Mittel
   Wenn einzelne Kassen die vorgeschriebenen Mittel nicht für Präventionsaktivitäten ausgeben (konnten), erfolgt die Thesaurierung beim Spitzenverband Bund der GKV (weitere Ver-wendung: Modellprojekte!).
6. Kampagnen
7. Bundesweite Kampagnen ohne (kassenspezifischen) Versichertenbezug, sondern mit allgemeinbevölkerungsbezogenen Inhalten sind durch die BZgA durchzuführen, finanziert durch Steuergelder (gesamtgesellschaftlicher Ansatz).

Anzumerken ist schließlich, dass das Schwartz-Papier sowohl von Bundesregierung und den Koalitionsfraktionen geprüft wird. Es wird empfohlen, vor September 2008 keine weiteren Vorstöße zu unternehmen.

Für den Vermerk:
Guido Pschollkowski

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AG Präventionsgesetz:

Vorschlag zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention
nach der Bundestagswahl 2005

Programmatisch standen sich im Rahmen der vorgezogenen Bundestagswahl höchst unterschiedliche Gesundheitsreformkonzepte, nämlich die „Bürgerversicherung“ auf Seiten der Sozialdemokraten und die „Solidarische Gesundheitsprämie“ auf Seiten der Union diametral gegenüber. In Anbetracht der sich inzwischen abzeichnenden großen Koalition darf wohl bezweifelt werden, ob es beim Thema „Strukturwandel in der GKV“ zu einem tragfähigen Kompromissmodell kommen wird.

Eines ist jedoch sicher: Die von den großen Volksparteien entwickelten Konzepte sind für sich genommen durchaus geeignet, einen Beitrag zu größerer Gerechtigkeit bei der Finanzierung unseres Gesundheitssystems und zur Abmilderung der demographischen Probleme zu leisten. Sie sind jedoch alle nicht in der Lage, das Zentralproblem des deutschen Gesundheitswesens zu lösen, nämlich den medizinisch-technischen Fortschritt auf Dauer bezahlbar zu halten.

Es bleibt somit bei folgender Feststellung: Nur wenn es gelingt, die Krankheitshäufigkeit nachhaltig zu verringern oder deren Intensität deutlich abzumildern, dann ist der medizinische Fortschritt auch künftig für alle finanzierbar. Ohne Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung ist dies nicht zu erreichen.

Neben dieser vor allem ökonomischen Betrachtungsweise gibt es auch ein politisches Argument, das Thema gesundheitliche Prävention mit Nachdruck und parallel zu den großen Strukturmaßnahmen weiterzuverfolgen: Die Prävention bietet nämlich – im Gegensatz zu den konträren GKV-Strukturreformkonzepten – einen weitaus geringeren politischen Konfliktstoff. Denn alle Parteien und Fraktionen auf Bundes- und Landesebene haben in der Vergangenheit ein Bekenntnis zur Stärkung der Prävention abgelegt. Daran dürfte auch eine vorgezogene Bundestagswahl mit einer womöglich neuen Regierungskonstellation nichts ändern. In den Wahlprogrammen wird die Prävention allerdings so gut wie nicht erwähnt.

Ein Schritt in die richtige Richtung wurde durch die jetzige Bundesregierung mit der Vorlage eines Präventionsgesetzes im Frühjahr 2005 (BT-Drucksache 15/ 4833) unternommen. Leider waren die dem Gesetzentwurf anhaftenden systematischen, ordnungspolitischen und verfassungsrechtlichen Unzulänglichkeiten kaum noch zu überblicken, so dass es am Ende nicht wirklich schmerzen kann, dass es nicht zu einer Verabschiedung des Gesetzes kam.

Büro für Gesundheit und Prävention
Ulf Fink, Senator a.D.

Dennoch bleibt es bei der Forderung, dass ein vernünftig durchkonzipiertes Präventionsgesetz ganz oben auf der gesundheitspolitischen Agenda einer jeden Bundesregierung stehen muss. Besser noch: Prävention muss zur „Chefsache“ gemacht werden.

Die AG Präventionsgesetz bekennt sich nach wie vor zu einem Neuanfang in der Prävention und ausdrücklich zu einem Präventionsgesetz.
Wichtig ist, dass ein neues Präventionsgesetz nicht die Schwächen des alten 2005’er- Entwurfs übernimmt, sondern auf den dort vorhandenen richtigen Erkenntnissen aufbaut.

I. Regelungsmöglichkeiten:

Der Bundesgesetzgeber kann hierzu Folgendes regeln:

• neben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) werden auch die Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) und die Soziale Pflegeversicherung (PflV) sowie die Träger der Arbeitsförderung (BA) zu Trägern der gesundheitlichen Prävention.
• Schon für die GKV, aber erst recht mit der Schaffung neuer Präventionsträger aus dem Kreise der Sozialversicherung, ergibt sich für den Bund die Befugnis, Koordinierungsvorschriften für die Prävention zu erlassen. Dazu gehören:
• verbindliche und einheitliche Ziele
• Zweckbestimmung der Leistungen
• Prioritätensetzung
• Verpflichtung der Träger zu enger Kooperation
• Qualitätsanforderungen, Qualitätssicherung
• Weiterentwicklung der Prävention

Kampagnen zur Information und Motivation, Forschung und Berichterstattung sind nicht die Aufgabe der Sozialversicherungsträger, sondern Aufgabe von Bund und Ländern und sollen auch von diesen finanziert werden. Dies entspricht dem Anspruch, dass Prävention eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist.

Darüber hinaus müssen Bund, Länder und Kommunen ihr bestehendes finanzielles Engagement in der Prävention deutlich ausweiten. Auf keinen Fall darf die öffentliche Hand sich ihrer finanziellen Verantwortung entziehen, wie dies schon in der Vergangenheit zu beobachten war. Prävention ist nicht alleine Aufgabe der Sozialversicherungsträger.

Büro für Gesundheit und Prävention
Ulf Fink, Senator a.D.

II. Operative Umsetzung richtiger Präventionsgrundsätze

Bei einer Neufassung eines Präventionsgesetzes sollten die Fehler, Mängel und Schwachstellen des 2005’er-Entwurfs vermieden werden. Dies gilt für folgende Regelungen:

a) Präventionsfachliche Fragen

• Keine Verengung allein auf die Primärprävention, denn Handlungsbedarf besteht in allen Sektoren der Prävention, insbesondere der Sekundärprävention (= Früherkennung von Krankheiten)1), möglicherweise auch der Tertiärprävention.
• Prävention kann zudem nur Erfolg haben, wenn sich breite Bevölkerungsschichten angesprochen fühlen. Für sozial Benachteiligte sind überdies zusätzliche und spezifische Angebote erforderlich. Prävention darf allerdings nicht ausschließlich zu einem „Randgruppenthema“ werden.
• Für Art und Umfang der Präventionsleistungen sind konkrete gesetzliche Vorgaben erforderlich.

b) Sachgerechte Organisation

Verfassungskonforme Verteilung der Präventionsaufgaben, und zwar auf die örtliche, die Länder- und die Bundesebene unter Beachtung der geschützten Rechtspositionen der Sozialversicherungsträger und ihrer Selbstverwaltung. Dabei ist zu unterscheiden zwischen:

• Prävention als Aufgabe der Sozialversicherungsträger und
• Prävention als Aufgabe des Bundes, der Länder oder sonstiger Träger.
• Die Handlungsfelder außerhalb der Selbstverwaltung sind zu beschreiben und von den Aktivitäten der Sozialversicherungsträger klar abzugrenzen.

1) Insbesondere am Beispiel der Lebenswelten „Kindergarten“ und „Schule“ wird deutlich, dass eine sektorale Fokussierung auf Primärprävention nicht weiterhilft. Gerade hier müssten auch Leistungen vor allem der Sekundärprävention möglich sein. Besonders die Kindervorsorgeuntersuchungen (U8 – U 10) sind wichtige Voraussetzungen für eine gesunde Entwicklung von Kindern.

c) Aufgabenverteilung auf den drei Handlungsebenen

• Prävention vor Ort (Prävention im Setting, individuelle Prävention)
  Die örtliche/regionale Ebene ist das Betätigungsfeld der einzelnen Präventionsträger für die Leistungsgewährung, und zwar sowohl für individuelle Leistungen als auch für Leistungen im Setting. Dafür sind den Trägern ausreichend Mittel zur Verfügung zu stellen (s. unter e).
• Länderebene:
  Keine gemeinsamen Entscheidungsgremien, weil damit in die Leistungsgewährung und in die Finanzmittel der Sozialversicherungsträger eingegriffen würde.
• Keine Entscheidungen über Maßnahmen im Zuständigkeitsbereich der Sozialversicherungsträger.
• Zulässig ist allenfalls eine Koordinierungstätigkeit durch die Länder, beispielsweise zur Eröffnung des Zugangs der Präventionsträger zu den Lebenswelten.
• Bundesebene – Stiftung „Prävention und Gesundheitsförderung“ oder „Bundesausschuss Prävention“

Es geht im Wesentlichen um eine gesundheitspolitische Plattform zur Koordinierung auf der Bundesebene, die möglichst alle Präventionsaktivitäten einbezieht. Die im 2005´er-Entwurf vorgesehene „Stiftung Prävention und Gesundheitsförderung“ sollte nicht wieder aufgegriffen werden, denn sie hat für diese Aufgabe nicht die optimale Organisationsform. Ein gemeinsames Koordinierungsgremium der Präventionsträger in Form eines Bundesausschusses Prävention oder einer Bundesarbeitsgemeinschaft für Prävention, organisiert als rechtsfähiger oder nicht rechtsfähiger Verein, könnte der vorgesehenen Aufgabenstellung wesentlich einfacher und besser gerecht werden als eine schwerfällige Stiftung.

Eine Arbeitsgemeinschaft oder ein Bundesausschuss könnte die notwenige politische Koordinierung wesentlich besser gewährleisten, als das mit dem bisherigen Stiftungsvorschlag zu erreichen gewesen wäre.

Wenn jedoch ein Entscheidungsgremium auf Bundesebene in Form einer Stiftung nach wie vor für notwendig gehalten wird, so sollte man diese Stiftung der Selbstverwaltung überlassen, so wie das von den Spitzenverbänden der Krankenversicherung schon vor zwei Jahren vorgeschlagen worden ist.

d) Schaffen neuer Präventionsträger

• Die bloße Heranziehung weiterer Sozialversicherungsträger für den Finanztransfer zugunsten von Länder und Stiftung macht keinen Sinn, die Eigenschaft eines Präventionsträgers kann und darf sich nicht in der Finanzbeteiligung erschöpfen. Ein Präventionsträger muss Sachaufgaben der Prävention wahrnehmen, insbesondere die Gewährung von Leistungen.
• Erforderlich ist die Zuweisung konkreter Präventionsaufgaben, insbesondere der Leistungsgewährung, dabei sind Art und Umfang der Leistungen im Gesetz festzulegen.
• Die Aufgaben sollten für alle Präventionsträger grundsätzlich einheitlich ausgerichtet sein, es sei denn, dass die eigentliche Zweckbestimmung des Trägers einzelnen Präventionsaufgaben entgegensteht.
• Die sachlichen Zuständigkeiten zwischen den Präventionsträgern sind im Gesetz in transparenter Form voneinander abzugrenzen, damit der Versicherte erkennen kann, welcher Träger für ihn zuständig ist. Es darf nicht sein, dass viele für vieles zuständig sind, ohne dass jemand weiß, für wen und in welcher Reihenfolge.

e) Angemessene Finanzierung

Der Erfolg der Prävention steht und fällt mit der Frage nach einer ausreichenden Finanzierung, von der zur Zeit keine Rede sein kann. Zunächst sind dabei folgende Grundsätze zu beachten:

• Beitragsmittel der Sozialversicherungsträger sind allein von ihnen zu verwalten und zu bewirtschaften.
• Soweit staatliche Stellen eigenständige Aufgaben der Prävention – neben den Aufgaben der Sozialversicherungsträger – wahrnehmen, müssen zu deren Finanzierung konsequenter Weise Steuermittel eingesetzt werden.
• Die für den Finanztransfer bisher vorgesehenen 250 Mio. EUR jährlich sind keine ausreichende Finanzierungsgrundlage, um individuelle Leistungen der Primärprävention im notwendigen Umfang erbringen zu können. Dies hat der Einsatz der GKV-Mittel gem. § 20 SGB V im Jahre 2003 unzweifelhaft erwiesen. Nach der Dokumentation 2003 des MDS haben die Krankenkassen in 2003 insgesamt 113,5 Mio. EUR (142,4 Mio. EUR in 2004). für individuelle Leistungen, betriebliche Gesundheitsförderung und außerbetriebliche Settings ausgegeben. Sie haben damit 1,76 Mio. Versicherte erreicht, das sind 2,6 Prozent der GKV – Versicherten.
• Für eine halbwegs befriedigende Quote von etwa 25 Prozent erreichter Versicherter wären somit 1,1 Mrd. EUR erforderlich. Dieser Betrag müsste den Präventionsträgern auf der örtlichen Ebene – schon in der Anlaufzeit und später ansteigend – allein für die Primärprävention zur Verfügung stehen, wenn man ernsthaft von einer „gleichberechtigten Säule der Gesundheitsversorgung“ und einem Paradigmenwechsel sprechen will.
• In der gegenwärtigen wirtschaftlichen Situation sind Streuererhöhungen höchst umstritten. Und dennoch muss im Sinne einer nachhaltigen Gesundheitspolitik hierüber ernsthaft nachgedacht werden. Investitionen in die Prävention sind Investitionen in die Zukunft. Dass die im Rahmen der Gesundheitsreform 2004 beschlossene Erhöhung der Tabaksteuer nicht dafür genutzt wurde, um die Prävention zu stärken ist seitens der AG Präventionsgesetz mehrfach kritisiert worden.

Eine weitere Erhöhung der Tabaksteuer dürfte inzwischen auch nicht mehr vermittelbar und ebenso wenig Erfolg versprechend sein, da durch geändertes Rauchverhalten die erwarteten Mehreinnahmen schon jetzt ausbleiben.

In Betracht käme alternativ eine Erhöhung der Alkoholsteuer. Nach einem Konzept von Prof. Fritz Beske (vgl. Pressemitteilung vom 19.04.2005, S. 6) wären hier zusätzliche Einnahmen von über einer Mrd. EUR pro Jahr möglich. Diese Option müsste zumindest in Erwägung gezogen werden.

Berlin, den 14.10.2005

Anbei ein Überblick über die AG- Mitglieder:

Herrn Altgeld Thomas Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachsen
Herrn Prof. Dr. Dr. Banzer Winfried des DSB
Herrn Clausing Peter Geschäftsführer der Paracelsus-Kliniken-Deutschland
Herrn Fink Ulf Senator a.D., Präsident des Kneipp-Bundes e.V.
Herrn Prof. Dr. Fritze Jürgen Verband der privaten Krankenversicherung
Frau Grote Westrick Marion Bertelsmann Stiftung
Herrn Haehnel Rudolf Mitglied der AG Präventionsgesetz, sonst Deutsches Grünes Kreuz
Herrn Hoffmann Reinhart Deutsche Diabetes - Stiftung
Herrn Dr. Huber Ellis Securvita BKK
Frau Kersting Annette Bundesgeschäftsführerin des Kneipp-Bundes e.V.
Herrn Dr. Oesingmann Ulrich Vorsitzender des Bundesverbandes der Freien Berufe
Herrn Pschollkowski Guido Gesundheitspolitischer Referent des Kneipp-Bundes e.V.
Herrn Prof. Dr. Rottka Helmut Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Sektion Berlin
Herrn Dr. Sattler Wolfgang Gesundheitspädagogen im Kneipp-Bund
Herrn Scheidgen Wilhelm ehemaliger Geschäftsführer der AOK Köln und des Krankenverbandes Köln
Herrn Prof. Dr. Schwartz Friedrich-Wilhelm Medizinische Hochschule Hannover
Herrn Stuppardt Rolf IKK-Bundesverband
Herrn Dr. Dr. Uehleke Bernhard Kneipp-Bund e.V.
Herrn Wagner Franz Deutscher Pflegerat
Frau Prof. Dr. Walter Ulla Medizinische Hochschule Hannover
Frau Dr. Wedekind Sabine Deutscher Sportbund
Frau Wöllenstein Heike AOK Bundesverband